EULAR-Empfehlungen bei Fibromyalgie

Symbolbild EULAR Fibromyalgie

Keine Form von Rheuma ist so komplex wie die Fibromyalgie. Sie ist eine schwer fassbare Multisystemerkrankung, die sich einer medikamentösen Behandlung weitgehend entzieht. Die Rheumaliga Schweiz möchte im Folgenden einen kurzen Überblick über die aktuelle Fibromyalgie-Forschung geben und fasst die einschlägigen Therapie-Empfehlungen der Europäischen Rheumaliga (EULAR) in einer allgemein verständlichen Überschau zusammen.1

Zu den Entstehungsmechanismen

Dass es sich beim Fibromyalgie-Syndrom im Kern um eine Störung der Schmerzverarbeitung handle, ist nach wie vor eine Leitidee der wissenschaftlichen Forschung. Die Betroffenen überreagieren auf Reize wie Kälte, Wärme, Licht oder Schmerz. Unter den diversen Mechanismen, die die Schmerzverarbeitung betreffen, beleuchten neuere Studien die zentrale Rolle der Mitochondrien (das sind die «Energiekraftwerke» in den Zellen).

Mitochondrienforschung

Schon seit Jahren macht man schwache, in ihrer Funktion gestörte Mitochondrien mitverantwortlich für die Entstehung einer Fibromyalgie. Einer Forschergruppe in Spanien ist es 2015 erstmals gelungen, in Proben (Biopsien) der Haut von Fibromyalgie-Betroffenen eine gestörte Mitochondrienfunktion aufzuzeigen. Die spanischen Forscher sehen eine mitochondriale Fehlfunktion, oxidativen Stress und Entzündungen als drei zusammenhängende Faktoren an der Entstehung einer Fibromyalgie beteiligt.2

Muskuläres Training

Fibromyalgie-Betroffene weisen in ihren Muskeln eine erhöhte Konzentration von Glutamat, Pyruvat und Lactat auf. Forschungen aus dem Jahr 2016 zeigen auf, dass Übungen zur Muskelkräftigung zu einer Abnahme dieser Moleküle führen können sowie dazu, dass die Betroffenen die Schmerzen weniger intensiv wahrnehmen.

Hirnforschung

Auch die moderne Hirnforschung rückt der Fibromyalgie zu Leibe. Die Annahme, dass es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um eine Schmerzverarbeitungsstörung handle, scheinen drei neurowissenschaftliche Befunde zu bekräftigen:  

  • Eine Abnahme der grauen Substanz in Hirnregionen, die für die Schmerzverarbeitung zuständig sind
  • Eine übermässig aktive Schmerzmatrix im Gehirn bei Reizung der Schmerzsinneszellen im Körper
  • Eine verminderte funktionelle Konnektivität (Verbindungsdichte) gewisser Hirnstrukturen

Aus der Schlafforschung

Schlafforscher haben bei vielen Fibromyalgie-Betroffenen deutlich verlängerte Einschlafzeiten gemessen. Untersuchungen im Schlaflabor ergeben zudem lange Leichtschlafphasen, häufigere Wechsel der Schlafstadien sowie dreimal mehr nächtliche Weckreaktionen als bei Gesunden.  

Drei von vier Fibromyalgie-Betroffenen klagen über Schlafstörungen. Die Messung ihrer elektrischen Hirnwellen im Schlaflabor zeigt einen sog. Alpha-Delta-Schlaf. Das heisst, dass sich in die Phasen des Tiefschlafs (erkennbar an Delta-Wellen mit einer Schwingung von unter 4 Hertz) Gehirnwellen von höherer Frequenz (Alpha-Wellen) mischen. Alpha-Wellen kennzeichnen eigentlich einen entspannten Wachzustand (8 bis 12 Hz). Die biochemischen Prozesse hinter diesen Hirnstrombefunden sind Gegenstand weiterer Forschung.

Neue Perspektiven der Diagnostik

Die Fibromyalgie bringt eine Fülle von Symptomen hervor, wovon die muskuloskelettalen und die kognitiven als hinreichend bekannt und beschrieben gelten. Relativ neu in den Fokus getreten ist die Small-fiber-Neuropathie (SFN).  

Sie betrifft die ganz feinen, langsam leitenden Nervenfasern, die um die 80% der peripheren Nervenmasse ausmachen. Eine Fehlfunktion dieser Nervenfasern (oder die Abnahme ihrer Dichte) geht einher mit einer verstärkten Schmerzempfindlichkeit, Sensibilitätsstörungen und einer Zunahme der Reaktionsstärke des Nervensystems.  

Anatomisch die höchste Dichte weisen die feinen Nervenfasern in der Hornhaut (Cornea) auf. Neuere Forschungen zeigen, dass Fibromyalgie-Betroffene gegenüber gesunden Kontrollpatienten eine weniger dichte Cornea-Nervenstruktur aufweisen. Womöglich wird diese minimal-invasive Untersuchungstechnik dazu beitragen, einer Fibromyalgie künftig schneller auf die Schliche zu kommen.

Empfehlungen der EULAR zur Therapie

Zur Therapie der Fibromyalgie hat die Europäische Rheumaliga (EULAR) aktualisierte Empfehlungen herausgegeben.3 18 Experten aus zwölf europäischen Ländern haben daran gearbeitet und dazu über 100 Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen ausgewertet. Generell und einhellig empfehlen die Experten der EULAR-Arbeitsgruppe zweierlei:  

  • eine individuelle Betreuung der Fibromyalgie-Betroffenen
  • und nicht-medikamentöse Massnahmen vorrangig vor Medikamenten      

Unter den nicht-medikamentöse Massnahmen zur Behandlung einer Fibromyalgie haben die folgenden sechs (in absteigender Reihenfolge) den Segen der Europäischen Rheumaliga.

Die EULAR-Experten sind sich darin einig, Fibromyalgie-Betroffenen ein Training zum Muskelaufbau «stark» zu empfehlen. Sie stützen diese Empfehlung auf Studien, die ein Gewichtstraining (mit freien Gewichten und an Geräten) sowie ein Training mit elastischen Übungsbändern umfassen. Ein Training zur Muskelkräftigung führe auf einer Schmerzskala von 0 bis 10 zu einer Verbesserung von 2 bis 3 Punkten.  

Das muskuläre Training soll allerdings im aeroben Bereich verbleiben. Aerobes Training bezeichnet sportliche Belastungen in einem Herzfrequenzbereich, in dem der Körper die benötigte Energie allein unter Verbrennung von Sauerstoff bereitzustellen vermag. (Anaerobes Training hingegen ist intensiver, zapft weitere Energiereserven an und kann die Muskeln übersäuern.)

Sinn und Zweck der kognitiven Verhaltenstherapie liegt darin, die Selbstbeobachtung von Fibromyalgie-Betroffenen auszubilden, damit sie krankmachenden Denk- und Wahrnehmungsmustern entgegenwirken.  

Einzeln bringt die kognitive Verhaltenstherapie wenig. Sie erzielt auf einer Schmerzskala von 0 bis 10 nur geringfügige Verbesserungen von 0,5 bis 0,6 Punkten. Mehr Erfolg zeige die kognitive Verhaltenstherapie hingegen in Kombination mit anderen Massnahmen wie der Muskelkräftigung.

Die multimodalen Schmerztherapien kombinieren die Medikamentengabe mit Physiotherapie und Psychotherapie. Studien vergleichen sie mit «Entspannung», «Information», «üblichen Behandlungsmethoden» oder auch einer Nicht-Behandlung («zuwarten»). Die multimodalen Schmerztherapien vermögen eine geringfügige Schmerzreduktion zu bewirken.

Übungen im Wasser (Hydrotherapie) werden zur Schmerzreduktion empfohlen. Die EULAR-Experten stützen ihre Empfehlung auf vier Übersichtsarbeiten (systematische Reviews) mit 21 Studien und 1300 Probanden.

Die Experten der EULAR-Arbeitsgruppe haben 8 Reviews mit 16 Einzelstudien und etwas mehr als 1000 Probanden ausgewertet, um die Wirkung von Akupunktur bei Fibromyalgie einzuschätzen. Sie empfehlen die Akupunktur als Zusatztherapie. Sie lindere die Schmerzen um etwa 30%.

Am schwächsten empfohlen (aber immer noch empfohlen) werden Entspannungsübungen aus der traditionellen indischen und chinesischen Medizin. Sie haben den zusätzlichen Vorteil, risikoarm und kostengünstig zu sein.

Das Problem der medikamentösen Therapie

Bis zum heutigen Tag gibt es kein Arzneimittel gegen die Fibromyalgie. Schmerzmittel haben nur eine bescheidene Wirkung, und dies auch nur bei einem Teil der Betroffenen. Von Schlaf- und Beruhigungsmitteln ist wegen des Gewöhnungseffekts abzuraten. Antidepressiva zeigen nur bei der Hälfte der Betroffenen einen gewissen Erfolg. Sie können die Schlafqualität verbessern und die körperliche Entspannung fördern.4

Die Experten der EULAR-Arbeitsgruppe geben für kein Medikament, das bei Fibromyalgie gemeinhin ausprobiert wird, eine «starke» Empfehlung ab. Nur gerade vier bzw. fünf medikamentöse Wirkstoffe erreichen den Rang «schwach empfohlen». Abgeraten wird von Cortison-Präparaten, NSAR und sonstigen Medikamenten.

Amitriptylin-Präparate sind zur Behandlung von Depressionen zugelassen. Bei Fibromyalgie-Patienten können sie im günstigen Fall eine Schmerzreduktion um 30% erzielen. Amitriptyline haben eine mässige Wirkung auf die Schlafqualität und einen schwachen Effekt auf die chronische Ermüdung.  

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Amitriptylin zählen Sehstörungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Schwindel, Zittern, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung, Übelkeit, Herzklopfen, tiefer Blutdruck und übermässiges Schwitzen (Quelle: PharmaWiki.ch, eingesehen am 08.01.2018).

Aus der Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (auch dies Antidepressiva) geben die EULAR-Experten eine «schwache» Empfehlung ab für Duloxetin und Milnacipran.  

Duloxetin

Gemäss Studien vermag Duloxetin bei durchschnittlich 12,5% der Fibromyalgie-Betroffenen eine fünfzigprozentige Verbesserung der Symptome zu erzielen. Allerdings muss eine(r) von sechs Patientinnen und Patienten Duloxetin aufgrund seiner vielen möglichen Nebenwirkungen absetzen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Duloxetin zählen Kopfschmerzen, Übelkeit, Mundtrockenheit, Schläfrigkeit und Schwindel. Diese Nebenwirkungen können im Laufe der Behandlung verschwinden. – Weitere häufige Nebenwirkungen sind Appetitverminderung, zentrale Störungen, Zittern, Ameisenlaufen, Tinnitus, Herzklopfen, Erröten, Gähnen, Verdauungsstörungen wie Durchfall und Erbrechen, Hautausschläge, Muskelbeschwerden, Erektionsstörungen, Müdigkeit und Bauchschmerzen. – Selten sind schwere Nebenwirkungen möglich wie das Serotoninsyndrom, Krampfanfälle, Selbstmord, Leberinsuffizienz (Funktionsstörungen der Leber bis zu ihrem Versagen) und andere. (Quelle: PharmaWiki.ch, eingesehen am 08.01.2018).

Milnacipran

Das Antidepressivum Milnacipran bewirkt eine mässige Schmerzlinderung. Zu seinen häufigen Nebenwirkungen zählen Aufregung, Ängstlichkeit, Depression, Essstörungen, Schlafstörungen, Neigung zu Selbstmord, Migräne, Zittern, Schwindel, Empfindungsstörungen, Schläfrigkeit, Herzrasen, Herzklopfen, Hitzewallungen, Bluthochdruck, Verstopfung, Durchfall, Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen, Erbrechen, Mundtrockenheit, Juckreiz, Hautausschläge, übermässiges Schwitzen, Schmerzen der Skelettmuskulatur, Schwierigkeiten beim Harnlassen, häufiges Harnlassen, Störungen des Samenergusses, Erektionsstörungen, Hodenschmerzen und Müdigkeit. Hinzu kommen sehr viele weitere gelegentliche bis seltene Nebenwirkungen (Quelle: Onmeda.de, eingesehen am 08.01.2018).

Tramadol ist ein Schmerzmittel, das gerne Fibromyalgie-Betroffenen verschrieben wird, die gleichzeitig an einer Arthrose leiden. Seine schmerzlindernde Wirkung liegt (auf einer Skala von 0 bis 100) bei 8,5 Punkten im Vergleich zu Placebo.  

Tramadol verursacht bei vielen Patienten Übelkeit und Schwindel. Diese Nebenwirkungen treten bei mehr als 10% der Patienten auf (gelten somit als «sehr häufig»).  

Zu den «häufigen» Nebenwirkungen (bei 1% bis 10% der Patienten) zählen Schwitzen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Erbrechen, Verstopfung und Mundtrockenheit. Wird Tramadol längere Zeit angewendet, kann es abhängig machen. Setzt man es ab, kann es zu Entzugsreaktionen kommen (Quelle: Onmeda.de, eingesehen am 08.01.2018).

Gemäss EULAR-Experten ist schliesslich auch Pregabalin aus der Gruppe der Antiepileptika nur schwach zu empfehlen. Pregabalin kann bei Fibromyalgie-Patienten, die an starken Schmerzen leiden, zu einer signifikanten Schmerzreduktion führen. Allerdings hat auch dieses Arzneimittel ein eindrückliches Nebenwirkungsprofil.

Sehr häufige Nebenwirkungen (bei über 10% der Patienten): Benommenheit, Schläfrigkeit.

Häufige Nebenwirkungen (bei 1 bis 10% der Patienten): Appetitsteigerung, Übersteigerung (Euphorie), Verwirrung, Reizbarkeit, Libido-Verringerung, Haltungsstörungen, Bewegungsstörungen, Gangstörungen, Zittern, Sprechstörungen, Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, nervliche Missempfindungen, Verschwommensehen, Doppelbilder, Schwindel, Erbrechen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Blähungen, Erektionsstörungen, Trunkenheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Wasseransammlungen in Armen und Beinen, Wasseransammlungen im Gewebe (Ödeme), Gewichtszunahme.

Hinzu kommen sehr viele gelegentliche und seltene Nebenwirkungen (Quelle: Onmeda.de, eingesehen am 08.01.2018)

Anmerkungen

  1. Wo nicht anders angegeben, schöpfen wir aus der zusammenfassenden Darstellung von Aeschlimann, A., Acker, J., Sandor, P.S.: «Fibromyalgie Syndrom – Update 2016», in: Fachzeitschrift Rheuma Schweiz Nr. 1/2017, S. 42-50.
  2. Sánchez-Domínguez, Benito & Bullon, Pedro & Román-Malo, Lourdes & Marín-Aguilar, Fabiola & Alcocer-Gómez, Elísabet & Carrion, Angel & Sánchez-Alcázar, Jose & Cordero, Mario. (2015). Oxidative stress, mitochondrial dysfunction and, inflammation common events in skin of patients with Fibromyalgia. Mitochondrion. 21.10.1016/j.mito. 2015.01.010.
  3. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:318-328. Abrufbar unter: http://dx.doi.org/10.1136/annr... 
  4. Dr. Wolfgang Brückle: Fibromyalgie, Merkblatt der Deutschen Rheuma-Liga, Bonn 9. Auflage 2017.

Review: Prof. Dr. med. André Aeschlimann, Bad Zurzach

Titel Broschüre "Fibromyalgie"

Nationale Patientenorganisation
Weitere Informationen zur Fibromyalgie sowie Kontaktdaten zu Selbsthilfegruppen finden Sie auf der Website der Schweizerischen Fibromyalgie-Vereinigung.

Broschüre «Fibromyalgie»
Die Publikation der Rheumaliga Schweiz gibt auf 48 Seiten einen guten Überblick über die Erkrankung und die verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Auch Betroffene kommen darin zu Wort. Bestellen Sie die Broschüre bequem und einfach im Shop der Rheumaliga Schweiz.

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