Was sind und was können Biosimilars?

Eine schwierige Entscheidung: Endlich haben die Gelenkschmerzen dank dem Biologikum nachgelassen – und der Arzt schlägt vor, auf ein Biosimilar umzusteigen. Das Medikament sei genauso wirksam, aber viel günstiger. Was tun?

Kürzlich ist in Deutschland ein Gesetz in Kraft getreten, nach dem Patienten in Zukunft häufiger ein Biosimilar bekommen sollen statt eines Biologikums. Auch in der Schweiz sind Massnahmen geplant, die hohen Kosten durch Biologika einzudämmen. Soll man als Patient einem Wechsel zustimmen?

«Patienten können sich darauf verlassen, dass Biosimilars genauso gut wirken wie Biologika», sagt Stephan Krähenbühl, Chef der Arzneimittelkommission am Universitätsspital Basel. «Die Hersteller müssen das in ausreichenden Studien belegen. Bis jetzt gab es bei den Biosimilars, die hierzulande auf den Markt kamen, keine Unterschiede, die die Wirksamkeit und die Sicherheit der Therapien beeinträchtigt haben.»

Biosimilars sind Nachahmerpräparate von Biologika, deren Patentschutz abgelaufen ist. Biologika und Biosimilars werden in einem aufwendigen Verfahren mit Hilfe von Gentechnik in lebenden Zellen hergestellt. Als Medikamente verabreicht, unterbrechen sie ganz bestimmte Signalwege und greifen so beispielsweise bei rheumatoider Arthritis in den Entzündungsprozess ein. Gegenwärtig sind in der Schweiz 15 Biologika gegen rheumatische Erkrankungen zugelassen. Teilweise werden sie auch bei anderen Krankheiten gegeben, etwa gegen Blutkrebs oder entzündliche Darmkrankheiten. Biologika sind ein Segen für Menschen mit Rheuma. Denn damit lässt sich die Krankheit in vielen Fällen besser beherrschen.

Immer wieder hört man von Ärzten, Biosimilars würden nicht so gut wirken wie die Originale, seien von minderer Qualität oder riefen mehr Nebenwirkungen hervor. «Als die ersten Biosimilars auf den Markt kamen, haben viele Kollegen wegen des Begriffs gedacht, die seien ja nur ähnlich und deshalb nicht austauschbar», sagt Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). «Die Pharmalobby der Originalhersteller benutzte regelmässig den Slogan ‹ähnlich, aber nicht gleich›, um Ärzte von der Verordnung von Biosimilars abzuhalten.»

Fakt ist: Anders als Generika (Nachahmerprodukte von chemisch hergestellten Medikamenten wie Schmerzmitteln oder Antibiotika) sind Biosimilars keine identische Kopie des Originalpräparates, sondern unterscheiden sich minim. Das ist ein Merkmal aller gentechnisch hergestellten Medikamente. Selbst jede neue Charge eines Biologikums ist nicht ganz identisch mit der vorherigen.

Die Zulassungsbehörde prüft, ob sich der Unterschied zwischen Biologikum und Biosimilar in Grenzen hält. So muss die Pharmafirma nachweisen, dass sich ihr Biosimilar nur so geringfügig vom Original unterscheidet, dass Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zum Original nicht beeinflusst werden. Da vom Original-Biologikum schon gut bekannt ist, wie es wirkt und dass es sicher ist, gibt es für die Zulassung von Biosimilars gewisse Erleichterungen.

Bei der Behandlung mit Biosimilars muss man unterscheiden, ob ein Patient neu ein gentechnisch hergestelltes Medikament bekommen soll oder ob er schon eines hat und der Arzt eine Umstellung vorschlägt. Diego Kyburz, Chefarzt Rheumatologie am Universitätsspital Basel und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie, räumt ein: «Rheumatologen verschreiben hierzulande noch zu selten ein Biosimilar, vor allem bei der Neueinstellung. Dabei gibt es inzwischen genügend Studien, die zeigen, dass sowohl eine Neueinstellung als auch ein Wechsel bei gleicher Wirksamkeit und Sicherheit möglich sind.»

Gelegentlich wurde von einem Nocebo-Effekt berichtet: Eine negative Einstellung gegenüber dem Biosimilar wirkt sich ungünstig auf den Behandlungserfolg aus. So brach beispielsweise in einer Studie aus den Niederlanden jeder vierte der 192 Patienten die Therapie nach Umstellung auf ein Biosimilar vom Rheumamittel Infliximab ab, weil er das Gefühl hatte, es wirke nicht, weil er Nebenwirkungen bekam oder wegen beidem. In einer Untersuchung aus Dänemark setzte jeder elfte der 802 Patienten das Infliximab-Biosimilar nach der Umstellung ab, weil es angeblich nicht wirkte – dabei war sein Rheuma genauso kontrolliert wie vorher.

Wird die Therapie in einem negativen Kontext gegeben, so fanden Forscher von der Universität in Turin heraus, kommt es zu einem Anstieg von Schmerz-Botenstoffen und erhöhter Nervenaktivität in den an der Schmerzverarbeitung beteiligten Hirnregionen. Eine grosse Rolle spielt aber offenbar, ob der Patient weiss, dass er ein Biosimilar bekommt. In Doppelblind-Studien (bei denen weder Arzt noch Patient wussten, ob dieser ein Biosimilar bekam) brachen viel weniger Patienten die Therapie ab. «Ich schlage in der Regel ein Biosimilar vor, vor allem wenn der Patient neu ein Biologikum bekommen soll», sagt Rheumatologe Kyburz. «Habe ich aber bei einem schwer kranken Patienten nach mehreren Biologika endlich das gefunden, was ihm hilft, bin ich mit einem Wechsel auf Biosimilar vorsichtig.»

Andreas Schiesser, Tarifexperte beim Krankenversicherungsverband curafutura, hat ausgerechnet, dass Ärzte immer noch fünfmal häufiger ein Original-Biologikum verschreiben als ein Biosimilar. «Das verursacht enorme Kosten, die in den meisten Fällen völlig unnötig sind.» Bis zu 40 Millionen Franken, so ergaben Schiessers Berechnungen, könnte die Schweiz pro Jahr sparen, wenn Ärzte öfter Biosimilars verschreiben würden.

Sparen tut not: Seit Jahren verzeichnen die Kassen stetig steigende Ausgaben für gentechnologisch hergestellte Medikamente. Waren es 2013 nach Berechnungen von curafutura «nur» jährliche Ausgaben von 386 Millionen, gibt die Schweiz heute 571 Millionen aus. «Hierzulande fehlen die Anreize, Biosimilars zu verschreiben», sagt Martina Weiss, Arzneimittel-Expertin bei der Helsana-Krankenversicherung. «Die Originalpräparate sind immer noch marktführend, und die Ärzte setzen Biosimilars nur zögerlich ein. Wir hinken anderen europäischen Ländern klar hinterher.»

Warum Ärzte so zögern, habe verschiedene Gründe. Zum einen wolle der Arzt seine therapeutische Freiheit behalten. Zum anderen gäbe es keine verbindlichen Vorgaben für die Ärzte, wirtschaftlich zu verschreiben. «Ausserdem merken wir immer wieder, dass die Hersteller von Originalpräparaten vielen Ärzten Rabatte gewähren. All das dampft natürlich den stärkeren Einsatz von Biosimilars.» Es sei wichtig und richtig, die Verbreitung von Biosimilars mehr zu fördern, sagt Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). «Aber die Entscheidung für ein Biosimilar darf nicht der Apotheker treffen.»

In der Schweiz herrschen für die Hersteller von Originalpräparaten im internationalen Vergleich paradiesische Zustände. Das Gesetz lässt Arzt und Apotheker ziemlich viel Freiraum, so dass der Patient eher ein teures Originalpräparat bekommt statt eines preiswerteren Nachahmermedikamentes. Schreibt der Arzt zum Beispiel «Aspirin^® Cardio» auf ein Rezept, ohne zu vermerken, dass es das Original-Aspirin sein muss, darf der Apotheker dem Patienten das preiswerte Generikum Acetylsalicylsäure abgeben. Er muss das aber nicht, sondern kann dem Patienten auch das teurere Aspirin verkaufen.

Der Apotheker hat also ein Recht (aber nicht die Pflicht), ein Generikum zu geben. Dieses Substitutionsrecht gilt für alle Medikamente, die auf der Spezialitätenliste stehen; aber Biosimilars fallen nicht darunter. Die Verschreibung von preiswerten Biosimilars liesse sich durch das neue Referenzpreissystem fördern, das der Bundesrat einführen will. Damit würden – vereinfacht gesagt – die Kassen nur einen Preis zahlen, der wesentlich unter dem des Biologikums liegt, sofern der Arzt nicht ausdrücklich das Original verschrieben hat und dafür medizinische Gründe vorliegen. Besteht der Patient auf dem Original, muss er die Differenz selber dazuzahlen. «Wir fordern das Referenzpreissystem schon lange», sagt Martina Weiss von der Helsana. «Wenn bei patentabgelaufenen Medikamenten nicht gespart wird, können wir uns Innovation bald nicht mehr leisten.»

Eine wichtige Frage geht oft vergessen: Was halten die Betroffenen von Biosimilars? Betroffene würden sich Transparenz und verständliche Informationen zu Medikamenten wünschen, meint Valérie Krafft, Geschäftsleiterin der Rheumaliga. «Nur so können sie in Absprache mit dem Arzt entscheiden, ob ein Biosimilar für sie in Frage kommt.»

Warum sollte ein Patient einem Wechsel zustimmen, wenn ein Risiko besteht, dass das Biosimilar bei ihm vielleicht weniger gut wirkt? Finanziell hat er von der Umstellung von einem Biologikum auf ein Biosimilar keine Vorteile – die jährlichen Therapiekosten sind bei beiden Mitteln dermassen hoch, dass der Patient auch für ein Biosimilar den maximalen Selbstbehalt zahlen muss. Es kommt dem Patienten aber indirekt zugute: Geben die Krankenkassen weniger Geld aus, reduziert dies den Druck auf die Prämien.

Autorin: Felicitas Witte

Erstveröffentlichung: 4. Oktober 2019