«Das Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität»

Opioide sind starke Schmerzmittel mit einem hohen Abhängigkeitspotential. Trotzdem werden sie immer häufiger verschrieben – auch bei chronischen Schmerzen. Dies führt dazu, dass viele Betroffene in eine Abhängigkeit geraten. Wie zeigt sich eine solche und was können Betroffene tun, wenn es ohne Schmerzmittel nicht mehr geht? Der Suchtmediziner und Schmerzspezialist Dr. med. Roberto Pirrotta klärt auf.

Rheumaliga Schweiz: Ist die jahrelange Einnahme von starken opioidhaltigen Schmerzmitteln problematisch?

Dr. med. Roberto Pirrotta: Wenn die opioidhaltigen Schmerzmittel gut eingestellt sind und keine weitere Dosissteigerung notwendig ist, kann für manche selbst eine jahrelange Einnahme eine Lösung darstellen. Entscheidend ist, ob dadurch die gewünschte Lebensqualität erreicht wird, also ob die Schmerzen erträglich sind, der Alltag gut bewältigt werden kann – und auch Freude und Genuss möglich sind. Der Einsatz von opioidhaltigen Schmerzmitteln sollte jedoch immer in eine ganzheitliche Therapie eingebettet sein.

Die Anwendung von opioidhaltigen Schmerzmitteln wurde im Rahmen des Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als zentrales Konzept zur Behandlung von Schmerzen – insbesondere bei tumorbedingten Schmerzen – entwickelt, um eine effektive und stufenweise Schmerztherapie zu gewährleisten. Bei chronischen Schmerzen, bei denen Opioide teilweise über Jahre hinweg eingenommen werden, besteht jedoch ein erhöhtes Risiko, eine Abhängigkeit zu entwickeln.

Rheumaliga Schweiz: Welche anderen Medikamente können bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden?

Pirotta: Bei chronischen Schmerzen muss grundsätzlich zuerst ermittelt werden, wie der Schmerz entstanden ist. Nozizeptive Schmerzen entstehen infolge von Verletzungen oder entzündlicher Vorgänge. Sie sind ein wichtiges Warnzeichen des Körpers und verschwinden wieder, wenn die auslösenden Umstände beseitigt sind. Solche Schmerzen werden meist mit entzündungshemmenden Medikamenten oder Analgetika behandelt. Neuropathische Schmerzen hingegen treten aufgrund von Schädigungen der Nervenfasern selbst auf.

In diesen Fällen kommen vor allem trizyklische Antidepressiva oder Antiepileptika zum Einsatz. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen der Nervenfasern. Vereinfacht gesagt, blockieren diese die Weiterleitung des Schmerzsignals. Dadurch gelangt das Schmerzsignal nicht zum Gehirn – das Schmerzempfinden reduziert sich. Ich sage deshalb immer: Ohne Kopf keine Schmerzen, denn letztlich wird der Schmerz im Gehirn wahrgenommen.

Häufig ist der chronische Schmerz jedoch eine Mischung von nozizeptiven und neuropathischen Komponenten, wie beispielsweise bei chronischen Rückenschmerzen. In solchen Fällen ist es notwendig, unterschiedliche Medikamente in Rahmen einer ganzheitlichen Therapie einzusetzen, um die verschiedenen Schmerzmechanismen zu behandeln.

Rheumaliga Schweiz: Welche Nebenwirkungen sind mit einer längeren Einnahme von opioidhaltigen Schmerzmitteln verbunden?

Pirotta: Bei längerer Einnahme von opioidhaltigen Schmerzmitteln besteht das Risiko, eine Abhängigkeit zu entwickeln. Deshalb ist zentral, dass die Patient*innen umfassend über die Vor- und Nachteile dieser Schmerzmittel aufgeklärt werden. Zudem sollten sie aktiv in die Entscheidung miteinbezogen werden, inwiefern sie bereit sind, diese Risiken zu tragen.

Zu weiteren möglichen Nebenwirkungen gehören unter anderem Osteoporose, Verstopfungen, Übelkeit, Verminderung der Atmung und Mundtrockenheit. Ausserdem können Müdigkeit, Angst, ein verringertes sexuelles Lustempfinden und Juckreiz auftreten. Bei älteren Personen steigt zudem die Sturzgefahr – ein nicht zu unterschätzendes Risiko.

Die Anwendung opioidhaltiger Schmerzmittel sollte daher stets gut überwacht und Patient*innen sollten regelmässig auf mögliche Nebenwirkungen hin untersucht werden.

Rheumaliga Schweiz: Wie zeigt sich eine Abhängigkeit von opioidhaltigen Schmerzmitteln?

Pirotta: Es wird zwischen einer körperlichen und einer psychischen Abhängigkeit unterschieden. Die körperliche Abhängigkeit entsteht, wenn sich der Körper an die Opioide gewöhnt und eine Toleranz aufbaut. Das bedeutet, dass der Körper für dieselbe Wirkung eine immer höhere Dosis braucht.

Werden die Opioide abrupt abgesetzt, reagiert der Körper mit starken Entzugssymptomen wie u.a. Schweissausbrüchen, Übelkeit, Zittern, Muskelzuckungen, Herzrasen oder Magenkrämpfen. Bei täglicher Einnahme von Opioiden stellt sich die körperliche Abhängigkeit oft bereits nach kurzer Zeit ein.

Eine psychische Abhängigkeit entsteht, wenn Betroffene ein unkontrollierbares Verlangen nach der erneuten Einnahme der Schmerzmittel entwickeln, ein Phänomen, das als «Craving» bezeichnet wird. Zudem kreisen die Gedanken ständig um die nächste Dosis und werden die Schmerzmittel nicht mehr eingenommen, fühlen sich Betroffene oft unwohl, depressiv, ängstlich oder gereizt. Von einer psychischen Abhängigkeit wieder loszukommen, ist oft komplex.

Rheumaliga Schweiz: Gibt es Risikofaktoren, die die Entwicklung einer Opioid-Abhängigkeit begünstigen?

Pirotta: Ja, die gibt es; man spricht dabei von Vulnerabilität. Zentral ist deshalb, die Vorgeschichte der Patientin zu erfragen, um herauszufinden, ob in der Familie oder bei der Patientin selbst früher bereits Abhängigkeiten von Substanzen wie Alkohol, Nikotin oder Medikamenten bestanden haben. Zusätzlich wird nach Komorbiditäten wie Depressionen, Traumata, Angststörungen und anderen psychischen Störungen gefragt.

Das sind alles Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit erhöhen. Sie stellen jedoch keine komplette Kontraindikation für die Verschreibung von Schmerzmitteln dar, doch müssen Patientin und Ärztin in diesen Fällen besonders wachsam sein und die Patientin muss eng begleitet werden.

Bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen haben ausserdem folgende Faktoren oft einen negativen Einfluss auf das Empfinden des Schmerzes: die Ungewissheit (im Hinblick auf das Krankheitsmodell, da mit der Chronifizierung des Schmerzes unklar wird, an welcher spezifischen Erkrankung die Patientin leidet und was die genaue Ursache dafür ist), die Unvorhersehbarkeit (in Bezug auf das Auftreten und Verschwinden der Schmerzen) und die Unkontrollierbarkeit (das Gefühl, keinen Einfluss auf den Schmerz zu haben). Wenn diese drei Empfindungen vorherrschen, gehen damit oft katastrophisierende Gedanken und als Folge davon starke Ängste, Schlafstörungen und Depressionen einher.

Rheumaliga Schweiz: Wann ist eine Reduktion der Dosis von opioidhaltigen Schmerzmitteln ratsam?

Pirotta: Die Entscheidung muss individuell getroffen werden, wobei sowohl der Wunsch oder die Motivation der Patientin als auch ihre aktuelle Situation entscheidend sind. Ist sie sowohl körperlich und psychisch stabil als auch in ihrem sozialen Umfeld gut integriert, kann eine Dosisreduktion in Erwägung gezogen werden. Falls die Patientin jedoch noch unter starken Schmerzen, Depressionen oder psychischen Beschwerden leidet, ist oft der Zeitpunkt ungünstig, um eine Reduktion der Dosis von opioidhaltigen Schmerzmitteln durchzuführen.

In einem solchen Fall sollte beispielsweise zuerst die Depression behandelt werden. Deshalb ist es wichtig, vorgängig die Pro und Kontras zu besprechen, die mit einem Entzug oder einer Reduktion in der jetzigen Situation verbunden sind.

Rheumaliga Schweiz: Wie läuft eine Therapie genau ab?

Pirotta: Das erste Ziel der Therapie stellt jeweils die Stabilisierung dar: in psychischer und sozialer Hinsicht, in Bezug auf das Schmerzempfinden, aber auch bezüglich Schmerzmittelgebrauch. In dieser Situation kann es hilfreich sein, dass die Patientin substituiert wird: Statt der Einnahme ihrer regulären Schmerzmedikamente erhält sie ein lang wirksames Opioid verschrieben (z.B. retardiertes Morphin), das seine Wirkung über 24 Stunden hinweg entfaltet. Dadurch entfällt ein Teil des Stresses, der mit der Einnahme der Schmerzmittel verbunden war (beispielsweise das Auftreiben von neuen Arztrezepten).

Ausserdem vermeidet man Entzugsschmerzen, die auftreten, wenn die Wirkung des ursprünglichen, kürzer wirksamen Schmerzmittels nachlässt. Die neuen Medikamente müssen jedoch so eingestellt sein, dass auch die chronischen Schmerzen berücksichtigt werden. Deshalb muss der individuell richtige Zeitabstand für die Einnahme des Opioid-Agonisten (z.B. das oben erwähnte retardierte Morphin) bestimmt werden.

Rheumaliga Schweiz: Was macht die Behandlung einer Abhängigkeit bei Schmerzpatient*innen besonders herausfordernd?

Pirotta: Die Behandlung einer Abhängigkeit bei Schmerzpatient*innen ist besonders herausfordernd, weil chronische Schmerzen und Abhängigkeit oft eng miteinander verknüpft sind. Die Betroffenen sind nebst ihrer chronischen Schmerzproblematik noch abhängig geworden, sodass sie eine zweite Diagnose erhalten, eine Opioidschmerzmittelabhängigkeit. Die Patient*innen müssen deshalb oftmals substituiert werden, damit sie sich stabilisieren können. Für Betroffene ist diese Situation verständlicherweise nicht immer leicht zu akzeptieren.

Es gibt verschiedene Faktoren, die die Behandlung komplex machen. Einer davon ist, dass Menschen mit chronischen Schmerzen, die über längere Zeit starke Opioide genommen haben, oftmals eine Hyperalgesie entwickelt haben: Infolge des langjährigen Opioidgebrauchs ist die Schmerzempfindlichkeit ihres Nervensystems verstärkt, auch wenn die ursprüngliche Schmerzursache behandelt oder nicht mehr vorhanden ist.

Eine enge Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche und eine individuell abgestimmte Therapie sind entscheidend, um sowohl die Abhängigkeit als auch die chronischen Schmerzen gut zu behandeln und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Rheumaliga Schweiz: Kann man einen Entzug auch selbständig durchführen?

Pirotta: Theoretisch kann man die Dosis schrittweise selbst reduzieren; ich würde jedoch dringend davon abraten. Wichtig zu wissen ist, dass es zu Entzugssymptomen kommen kann, wenn die Dosisreduktion zu schnell oder in zu grossen Schritten erfolgt. Ich empfehle daher, sich durch eine Fachperson begleiten zu lassen. Sie kann auch erfassen, ob nebst der Abhängigkeit noch Komorbiditäten wie eine Angststörung oder Depressionen vorliegen, die es zu behandeln gilt. Zudem steht eine Fachperson zur Seite, die einen beraten und bei der Entscheidungsfindung unterstützen kann.

Rheumaliga Schweiz: Wann ist ein stationärer Klinikaufenthalt sinnvoll und wann eine ambulante Behandlung?

Pirotta: Im stationären Setting ist man in einem geschützten Rahmen, während man in einer ambulanten Einrichtung weiterhin in seinem Alltag steckt, mit all den damit verbundenen Stressoren. Den Entscheid zwischen stationär oder ambulant sollten die Betroffenen gut informiert und in enger Zusammenarbeit mit einer Fachperson treffen.

Im Vorfeld sollten die Fähigkeiten und persönlichen Ressourcen der Patientin deshalb sorgfältig abgeklärt sowie untersucht werden, ob Komorbiditäten vorliegen. Besteht eine Instabilität oder liegen psychische Störungen vor, kann dies die Behandlung im ambulanten Setting sonst gefährden. In diesem Fall ist ein stationärer Aufenthalt ratsam, um die Komorbiditäten zu behandeln und die Patientin zu stabilisieren.

Im Zusammenhang mit einem Entzug muss auch unbedingt auf das Risiko einer Überdosierung hingewiesen werden: Hat sich der Körper entwöhnt und damit seine Toleranz verloren, kann es bei erneuter Einnahme der ursprünglichen, hohen Dosis an Schmerzmitteln zu einer Überdosis kommen, die im schlimmsten Fall zum Tode führt.

Rheumaliga Schweiz: Worauf sollten Patient*innen achten, damit sie nach einem Entzug oder einer Therapie nicht wieder rückfällig werden?

Pirotta: Der Weg nach einem Opioid-Entzug ist herausfordernd, besonders bei chronischen Schmerzpatient*innen. Es geht nicht nur ums Absetzen der Medikamente, sondern auch darum, mit Hilfe von Fachleuten neue Bewältigungsstrategien zu entwickeln und sich auf langfristige Lebensstiländerungen einzulassen, um einen Rückfall zu verhindern und die Lebensqualität nachhaltig zu verbessern. Dabei können auch die Familie und Freunde sehr unterstützend sein.

Die Strategien, die jemandem helfen, sind ganz unterschiedlich und müssen individuell zusammengestellt werden. Die sogenannte Rückfallprophylaxe ist dabei schon während der Therapie von zentraler Bedeutung: Auch dann braucht es Strategien, um mit dem Craving, also dem starken Verlangen nach der Substanz, umzugehen. Entscheidend ist, dass die Patient*innen für sich ihre persönlichen Stressoren identifizieren, die einen Rückfall auslösen könnten. Anschliessend lassen sich für die unterschiedlichen Situationen gezielte Strategien entwickeln.

Beispielsweise kann es in einer akuten Stresssituation, z.B. einem Streit mit dem Partner oder der Partnerin, hilfreich sein, spazieren zu gehen. Auf diese Weise entkommt man der Stresssituation und dem damit verbundenen Drang, wieder zu Schmerzmitteln zu greifen. Nach einer Weile lässt nämlich auch das Craving nach – und man kann wieder nach Hause zurückkehren.

Was man sich bewusst machen muss: Rückfälle gehören im Rahmen einer Therapie dazu und sind Teil des Lernprozesses – und nichts, wofür man sich schämen müsste.

Hintergrundinformationen zum Experten

Dr. med. Roberto Pirrotta ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH mit den zusätzlichen Schwerpunkten Konsiliar- & Liaisonpsychiatrie sowie Psychiatrie & Psychotherapie der Abhängigkeitserkrankungen (SIWF). Zudem ist er ein durch die SPS (swiss pain society) anerkannter und registrierter Schmerzspezialist. Pirrotta arbeitet als Ärztlicher Leiter der suchtmedizinischen Ambulatorien Crossline und Lifeline des Stadtärztlichen Dienstes Zürich sowie selbständig in eigener Praxis für Psychotherapie in Zürich.

Am Universitätsspital Genf (HUG) absolvierte er seine Facharztausbildung, arbeitete am Universitätsspital Zürich (USZ) auf der Notfallpsychiatrie sowie in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde am Zentrum für Zahnmedizin an der Universität Zürich und war zuletzt als Oberarzt bei der Arud, dem Zentrum für Suchtmedizin, in Zürich tätig.

Hier finden Sie Anlaufstellen, wenn Sie sich bzgl. Ihres Schmerzmittel-Gebrauchs beraten lassen möchten:

• Infodrog – Übersicht zu Beratungs- und Therapieangeboten
• Safezone – Online-Beratungsangebote

Hier finden Sie Schmerzspezialist*innen in Ihrer Region:

• Swiss pain society - Schmerzspezialist*in finden

Dieser Text wurde im Mitgliedermagazin forumR 2/2025 der Rheumaliga Schweiz publiziert.

Autorin: Julia Kind